Доктор промахнулся…
Годовалый ребёнок оказался в коме после врачебного вмешательства в лучшей детской больнице Петербурга. И этот случай – не единичный
Вот уже много лет общество и правоохранительные органы пытаются выработать критерии в отношении врачебных ошибок. Какие действия врача считать преступными? Может ли сойти за халатность физическая усталость врача в конце сложной смены? Но эти споры также служат завесой, чтобы не поднимать другую скользкую тему: являются ли криминалом попытки медиков скрыть обстоятельства неудачных операций? Корреспондент «НВ» разбирался, чего они боятся и почему уходят в «несознанку».
В 15 часов 40 минут Лёню доставили в Детскую городскую больницу № 1 на Авангардной улице, 14. Ребёнку поставили диагноз «Термический ожог II–III А степени, ожоговый шок I степени». Анестезиолог-реаниматолог Валерий Малых под общим обезболиванием провёл пункцию и катетеризацию подключичной вены по методике Сельдингера. Это распространённая в медицине техника: в одну из центральных вен устанавливают катетер, через который вводят лекарства или даже имплантируют кардиостимулятор. В случае с Румянцевым требовалось противошоковая терапия солевым раствором.
По словам врача Малых, катетер встал правильно, присутствовал обратный ток крови. Юному пациенту постоянно обеспечивался контроль артериального давления, пульса, дыхания и так далее. Около 12 часов состояние ребёнка оставалось стабильным, но в 6.30 произошла быстрая остановка сердца. Начата реанимация: массаж сердца, искусственная вентиляция лёгких, адреналин, атропин. Одновременно выяснилась причина произошедшего: врач промахнулся мимо вены и раствор капал пациенту в плевральную полость. За 12 часов годовалый ребёнок получил около полулитра белка – и ни аппаратура, ни лучшие врачи этого почему-то не отметили. В результате с 16 апреля Лёня в коме – у него отёк мозга и чисто теоретические шансы на выздоровление.
– Промахнуться мимо подключичной вены можно запросто – пара миллиметров в сторону, – говорит рентгенолог Павел Мансуров. – Тем более когда пациенту один год, а для введения солевого раствора требуется игла с большим диаметром. Но такие проблемы характерны для провинциальных больниц, где нет специальных детекторов: врач вводит иглу вслепую, не видя свои манипуляции на экране. Непонятно также, почему аппаратура не зафиксировала изменение состояния больного. Опять-таки в провинциальных лечебницах к 6.30 утра дежурная смена может спать или пить спирт в ординаторской. Но в главной детской больнице Петербурга такое, наверное, невозможно.
ДГБ № 1 считается одной из лучших больниц Петербурга – и по уровню специалистов, и по обеспеченности оборудованием. На сайте больницы сообщается, что даже специалисты поликлинического отделения работают на аппаратах мирового уровня: ультразвуковая диагностика осуществляется на аппаратах HDI 3500, Acuson-Aspen, Аcuson-Secwoу, Sonoline 180, Logiq 400. Источники «НВ» в Смольном говорят, что больница на Авангардной «одна из первых по финансированию из бюджета», а её главврач Анатолий Каган в начале 2000-х занимал кресло председателя комитета по здравоохранению и вице-губернатора Петербурга. Плюс у больницы немало частных спонсоров, а её специалисты регулярно стажируются – от Токио до Калифорнии.
Тем не менее руководство больницы после трагедии с Лёней Румянцевым ведёт себя так, словно ему есть что скрывать.
– Нам с женой до последнего не говорили о происшедшем с нашим сыном, – говорит отец Лёни Дмитрий Румянцев. – Информацию выдавали дозированно. Когда сын уже находился в коме, нам вещали, что ребёнка нужно «немного долечить», говорили про некие «осложнения». Ситуацию мы выясняли через знакомых, по блату. О том, что у ребёнка отёк мозга и нет своего дыхания, мы узнали только дня через три, о том, что случилась остановка сердца, случайно проговорился дежурный врач. Когда отпираться уже не было возможности, заведующий реанимационным отделением Александр Егоров сказал: «Ну вы же сами виноваты, не уследили». Видимо, имелось в виду опрокинутое ребёнком молоко. Извинений не приносилось. У меня создалось впечатление, будто у них это отработанная тактика: агрессивно не признавать ошибок, перекладывать ответственность на других.
По словам Дмитрия Румянцева, в конце 1990-х у его родственников случилась похожая история: человек оказался в коме из-за халатности врачей. Тогда им прозрачно намекнули, что находящегося в коме пациента могут… выписать! Врачи не случайно называли происходящее «осложнением», потому что по договору ОМС в случае «послеоперационных осложнений» больница не обязана держать пациента в стационаре дольше месяца. В ДГБ № 1 подобных намёков пока не звучало, врачи без препятствий пускают родителей к Лёне. Но кто знает, как они поведут себя в обозримом будущем?
Установить, имела ли место в действиях врача Валерия Малых халатность, должна комиссия с участием чиновников комздрава. Только после её заключения Следственный комитет может возбудить уголовное дело. А комиссия, судя по всему, настроена лояльно: у Валерия Малых предпенсионный возраст и стаж работы 35 лет.
– Когда я выяснял ситуацию у врачей на отделении по горячим следам, некоторые признавались: моему сыну вводили в вену катетер два или три раза, – говорит Дмитрий Румянцев. – Значит, что-то шло не так, в чём-то они были не уверены. Поначалу в документах об этом нет ни слова. Якобы обычная операция, внезапное осложнение. В конце концов нам удалось получить копию истории болезни, где сказано, что катетер вводился дважды. Более того, рентгенолог на следующий день прокомментировал второй снимок: мол, в левой плевральной полости наблюдается большое количество жидкости. Как нам удалось выяснить, в день операции рентгенолог работал до 15 часов.
Получается, что врач Малых ввёл ребёнку катетер два раза. В первый ему что-то не понравилось, во второй всё устроило. Тем не менее в плевральную полость пошёл соляной раствор. На снимке это совершенно очевидно для специалиста-рентгенолога. Но на практике оценивает снимки врач Малых, который за свою 35-летнюю карьеру не научился в них разбираться. Речь идёт о реанимационном отделении главной детской больницы Петербурга. Маленьких пациентов сюда везут круглосуточно, к вечеру даже чаще. А у дежурного рентгенолога рабочий день до 15 часов. И вопросы возникают ни к нему, и даже не к врачу Малых, а к руководству отделения и больницы.
Корреспондент «НВ» попытался связаться с заведующим реанимационным отделением Александром Егоровым – он оказался в отпуске в Самаре. В телефонном разговоре его заместитель Константин Кованов обсуждать ситуацию отказался. Хотя наши основные вопросы чисто технические и не относятся к понятию врачебной тайны. Как новейшая аппаратура могла не зафиксировать пол-литра соляного раствора в плевральной полости ребёнка? Можно ли сейчас установить, сколько раз вводился катетер в вену? Почему при подобных операциях не используются детекторы?..
кстати
Подобных случаев – немало
У читателя может возникнуть и вопрос другого рода: кому нужна правда? Даже если пожилой врач ошибся, так ли обязательно его преследовать? Вряд ли он специально перечеркнул Лёнину жизнь. Но родители мальчика хотят лишь помочь другим пациентам, которые окажутся на том же операционном столе. Потому что случаев под копирку немало.
В 2011 году врач-анестезиолог центральной городской больницы Иркутска Никульников В.С. отправился в колонию на один год за ту же самую катетеризацию подключичной вены. Причём пациентом был не ребёнок, а взрослый мужчина в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, у которого гнило бедро. Катетеризация была необходима, но при её проведении произошло то же самое, что с Лёней Румянцевым, – игла ушла в плевральную полость. Скопление воздуха (пневмоторакс) привело к смерти пациента.
На основании заключения НП «Национальная медицинская палата» следствие пришло к выводу, что единственное повреждение, которое привело к осложнению, – прокол подключичной вены с повреждением лёгкого. Поскольку у пациента подозревали так называемый правосторонний синдром сдавливания при увеличении правой половины туловища, катетер предпочтительнее ставить на противоположную сторону – тогда и риск был бы исключён. Кроме того, гораздо проще было бы ввести катетер в яремную вену.
Недоучился врач, забыл или не выспался, де-юре не важно – в морге лежит труп. А действия Никульникова попали под состав преступления по ч. 2 ст. 118 УК РФ «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей».
Решение горсуда Иркутска оспаривалось подсудимым в высшей инстанции, но устояло. Хотя та же «Национальная медицинская палата», на заключении которой строилось обвинение, защищала Никульникова: мол, катетеризация подключичной вены изначально очень опасна, врач рискует всегда и саму манипуляцию надо чуть ли не запретить.
В том же 2011 году в Московской области был осуждён врач анестезиолог-реаниматолог за ту же ошибку: здоровью пациента причинён тяжкий вред проникновением иглы в плевральную полость и правое лёгкое при катетеризации. Это только известные случаи, которые публично обсуждались в медицинской среде.
Слышали ли об этом специалисты ДГБ № 1? Была ли у них возможность вводить соляной раствор Лёне Румянцеву менее опасным способом? Врачи, к которым мы обращались за комментариями, осторожно говорят, что нужно точно видеть характер ожога. Но у ребёнка даже катетер, установленный, например, в бедре, решил бы проблему: проведение инфузионной терапии. Правда, наши консультанты не хотят публично комментировать действия коллеги, который, возможно, за долгие годы просто привык колоть именно в подключичную вену справа.
слово юриста
«Необходимо принимать протоколы лечения»
Николай Артамонов, адвокат:
– Общество никогда не будет смотреть на такие ситуации одинаково. Врачи всегда будут уверены в своём праве на ошибку, даже если их пациент скончался. Но это право никогда не признает, например, одна моя клиентка, которая едва выжила и не сможет иметь детей, потому что при пустяковой операции её хирург 2 января едва стоял на ногах. Один заведующий отделением вообще не оперировал больных с инсультом, чтобы не портить статистику. Вот кого надо судить, но это невозможно, пока не приняты протоколы лечения: что врач обязан делать в каждом конкретном случае. Конечно, их принятие не исключает новых проявлений формализма, но в целом принесло бы пользу: стало бы понятно, какие действия врача наказуемы, а какие нет.
резюме
И никакие аппараты не помогут…
Если катетеризация подключичной вены вслепую по всей стране приводит к смертельным случаям, то почему реанимация ведущей детской больницы Петербурга до сих пор не имеет оборудования, которое снизило бы риск при этой процедуре почти до нуля? Ведь это ей наверняка по средствам. Но лишь два месяца спустя после трагедии с Лёней руководство ДГБ № 1 между делом сообщило Дмитрию Румянцеву, что оно подумывает о приобретении соответствующего прибора.
Если его не подарит спонсор, то тогда больница, как государственное бюджетное учреждение здравоохранения, должна объявить конкурс на его поставку, а соответствующий анонс – появиться на сайте государственного заказа. Но ничего подобного мы на сайте не обнаружили. Лишь весной для ДГБ № 1 куплено по конкурсу 3,3 миллиона шприцев на 2,9 миллиона рублей. Значит, интереса пока нет?
Закупки медицинского оборудования немногим отличаются, например, от приобретения полиграфического или токарного. Производитель ищет союзников в стане закупщика и пытается их заинтересовать. Есть интерес – есть взаимовыгодная сделка. В случае с медицинской техникой всё чуть дольше и сложнее, потому что решение о закупках принимают либо чиновники Минздрава, либо кураторы федеральных целевых программ. Поэтому производителю необходимо заинтересовать ещё и их. Но все эти пикающие и баснословно дорогие аппараты оказываются бесполезными, если экономить на зарплате рентгенолога. А в среднем по Петербургу он получает 150–170 рублей в час.
