Медицина мимо кассы
Почему в России годами не удаётся победить поборы в системе здравоохранения, которые продолжаются, несмотря ни на какие реформы
Уже больше года медики живут по новым правилам оказания платных услуг. Предполагалось, что тем самым будет поставлен надёжный заслон на пути всевозможных «благодарностей» в государственных лечебницах, а деньги пациентов потекут не в карман врачей, а в кассы больниц. Но опыт подсказывает: в России любая казённая система удивительно быстро приспосабливается к новым правилам, когда речь заходит о собственной выгоде. Корреспондент «НВ» решил разобраться, как изменилась врачебная практика за последний год
Итак, с 2013 года вступило в действие постановление правительства РФ «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». В кулуарах вокруг него развернулась подковёрная битва. Ассоциации частных медиков требовали вовсе запретить государственным больницам лечить за деньги. В Минздраве же уверяли, что платные услуги существуют в любой поликлинике уже много лет, и сегодня надо лишь чётко разграничить, где обязательный бесплатный пакет, а где бизнес.
В итоге постановление приняли. И вся его соль, как водится, в деталях.
Вот, например, есть ли у медиков возможность навязать пациенту услуги по принципу сказок Шахерезады, когда после предложенной врачом недорогой операции, оказывается, необходима вторая и третья, а потом ещё и разорительный «восстановительный курс»?
С одной стороны, в постановлении чётко прописано, что, когда оказание одной услуги влечёт за собой потребность в другой, исполнитель обязан предупредить об этом заранее. Решён вопрос? Ничего подобного.
Смотрим пункт № 9 постановления: «При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утверждённые Минздравом РФ». Находим действующий порядок, пункт № 27: «Если заказчик не дал согласие на превышение приблизительной сметы расходов, исполнитель вправе отказаться от договора и потребовать от заказчика оплаты уже оказанных медицинских услуг». По сути, человека, находящегося на грани жизни и смерти, могут вовсе отказаться лечить, если он откажется платить втридорога за какой-нибудь массаж.
Сердцевина же новых правил – перечень услуг, за которые больница или поликлиника может брать деньги. Есть программа государственных гарантий: например, врачи обязаны помогать пострадавшему в автокатастрофе или роженице. Правда, роженице без полиса ОМС потом выставят счёт. Лекарства вне бесплатного перечня – также за ваши деньги. Взимать плату можно за индивидуальный медицинский пост, за отдельную палату, за продукты лечебного питания или анонимность лечения. Вроде всё разложено по полочкам.
Но открываем сайт прокуратуры Петербурга и читаем результаты одной из проверок учреждений здравоохранения: в поликлиниках № 74 и 43 вообще отсутствует возможность записи к офтальмологу, неврологу, эндокринологу и онкологу. В 43-й поликлинике пациентам, записавшимся на приём, в 14-дневный срок не сделали УЗИ почек, хотя эту процедуру назначил здешний же врач. По закону, если нет возможности провести обследование пациента в положенный срок, его должны направить в другое учреждение. А прокуратура установила, что гражданам отказывали даже при наличии мест в электронной записи. Зато с пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям и проходящих лечение по программе ОМС, незаконно взимали деньги за те услуги, которые полагаются им бесплатно.
Похоже, состоялась очередная полуреформа – и в результате система выстроилась в произвольном порядке.
Но даже в этой системе многое непонятно. Например, Минздрав утверждает, что платит учреждениям за де-факто пролеченного больного. Это значит, что те же поликлиники и их врачи должны быть заинтересованы принимать больше пациентов.
Однако на одном из медицинских форумов читаем:
«Очень хорошо, одобряю, нельзя торговать очередью – значит, нельзя. Теперь все, кому нужно «срочно», «немедленно», «ещё вчера», «очень-очень нужно», все, кого я принимала через силу, помимо официальной нагрузки, теперь пойдут в… очередь, по талону! А принимала я вместо 17 положенных больных 25 и более. Теперь кормушка закроется. Вася и иже с ним – в очередь! И не роптать – за что боролись, на то и сели».
Десять лет назад пациенту в регистратуре прямо объявляли: хотите к доктору без очереди – платите. Сегодня такая прямота – редкость. Другое дело, если сам врач чувствует, что в его специальности дефицит, и заведующий стерпит, если он примет несколько «своих» пациентов за наличный расчёт.
В стационарах тем временем – своя специфика. Больница зарабатывает на дополнительных услугах, а врач – на «благодарностях». Причём «спасибо» в конверте означает не столько плату за оказанную услугу, сколько залог на будущее. Срочно нужна операция? Позвоните «своему» доктору! Иначе, когда подойдёт ваша очередь, потребуется гробовщик, а не хирург.
…Корреспондент «НВ» обратился за консультацией в одну из больниц Калининского района. Говорю: вот, мол, есть пожилой человек с отслоением сетчатки глаза. Если не сделать операцию в течение двух недель, пациент навсегда останется инвалидом: больше двух килограммов поднимать нельзя, а перед взором плавает чёрное пятно. Отвечают: при наличии полиса, обследований и направлений готовы взять на операцию лишь через 24 дня.
– А мы можем как-то ускорить этот процесс? – с намёком спросил я, оставшись тет-а-тет с завотделением.
– А куда я остальных дену? Мы можем сделать только пять операций в день, – ответил врач.
Врач – честный? Вероятно. Но получается, что работа по-честному – это когда инвалидами останутся все пациенты этого отделения…
Между тем на сайте федерального кардиологического центра прайс занимает 69 страниц мелким шрифтом. И цены поначалу кажутся умеренными: первичный приём у профессора, доктора медицинских наук – всего-то 1400 рублей. Сложная коронаропластика с установкой стента обойдётся в 60–70 тысяч – тоже умеренно. Но уже на приёме выясняется, что сам стент нужно оплачивать отдельно. Пластиковая штуковина размером с полногтя может стоить в десять раз дороже операции!
Впрочем, платить под миллион пациенту необязательно: можно встать в очередь на квоту. Но очередь, особенно в начале года, практически не двигается, потому что бюджетные деньги приходят в больницу только к лету. Соответственно, не получается раньше заказать стент у частной фирмы-поставщика.
Конечно, ни один прокурор никогда не докажет, что пациента подталкивают к оказанию ему платных услуг: такова уж система. Но если она не меняется годами, значит, это кому-то выгодно?
Неправдой было бы сказать, что учреждения Минздрава превратились в магазины. Лавками они являлись как раз десять лет назад: можно было прийти с пачкой денег и в тот же день лечь на операционный стол.
Парадокс в том, что от наведения порядка стало хуже: по данным опросов, только 32 процента российских горожан довольны медобслуживанием, а в 2004 году таковых было 43 процента. Значительно улучшилась техническая база поликлиник и больниц, но получить к ней доступ – дольше, унизительнее, дороже.
Иными словами, чиновники попытались заставить врача соблюдать правила. Врач обиделся – и отыгрался на пациенте.
говорят врачи
Валерий, кардиолог, 56 лет:
– Нынешний бардак родом из 1970-х годов. Тогда стало выгодно продолжать после вуза учебно-методическую деятельность, профессор получал до тысячи рублей. И вузы наполнились преподавателями, которые никогда не работали в больнице. Чему они могут научить? К тому же Минздрав постоянно требовал выпускать то больше реаниматологов, то анестезиологов. Учебные планы сокращают до двух-трёх лет, тогда как на Западе – шесть-семь лет. А от стажа идёт и ставка – в итоге «недоделанный» специалист бегает из больницы в больницу в надежде срубить «левак».
Мария, терапевт, 28 лет:
– Подавляющее большинство специалистов в поликлиниках не нужны! Ведь как у нас делается: ко мне приходит больной с ухом – я его отправляю к лору. Если с глазом – то к окулисту. А по-хорошему я должна сама решать 90 процентов этих вопросов, потому что они несложные. Если я вижу серьёзную проблему, то должна направить пациента в диагностический центр, где сидят узкие специалисты. А у нас пациент вечно ходит между кабинетами: толку никакого, плюс приходится держать на зарплате армию медработников, которые реально ничего в профессии не понимают. Зато по числу врачей на душу населения Россия – первая в мире. Так откуда у нас будут высокие зарплаты?
Олег, хирург, 33 года:
– Три четверти своего рабочего времени я заполняю какие-нибудь медкарты, прописываю таблетки и так далее. При этом я полностью завишу от главврача, который диктует, как надо лечить пациента, которого он в глаза не видел. Отсюда делаем в три-четыре раза меньше операций, чем могли бы. Если бы у нас была западная система, я бы только оперировал. У меня имелось бы пять-шесть фельдшеров и интернов, которые делали бы за меня всю бумажную работу. А главврач занимался бы только хозяйственными функциями и не лез в лечение. Но независимого врача с лицензией боится Минздрав, препятствующий реальной реформе.
Виктор, преподаватель интернатуры, 62 года:
– Повышение квалификации – фикция для корочки, никакого профессионального роста не даёт. Только позволяет расти в должности. В итоге не существует системы подготовки качественных специалистов: например, когда терапевт заменяет лора, невролога и окулиста. Положительный опыт есть в Москве: объединяют поликлиники в комплексы по пять-шесть учреждений. Вместо пяти главврачей – один. И чековая книжка – одна. Нет также пяти бухгалтерий, экономических отделов – есть управляющие. И вот незадача – управляющие, посаженные на одну зарплату, часто увольняются. Лишившись возможности воровать, они теряют мотивацию к работе. Но надо помнить, что цель реформы здравоохранения – не помешать врачу заработать. Цель – эффективно лечить людей.
репортаж
«Работа – в частной клинике, в государственной – подбор пациентов»
Корреспондент «НВ» изучил работу петербургского здравоохранения и на примере поликлиники № 3 Василеостровского района. Я приписан к ней с детства, хотя и не посещал последние пять лет…
Из нововведений – на первом этаже появился аппарат самозаписи, к которому никто не подходит. Это странно: в регистратуре два окна, и в каждое стоит очередь по пять человек. Пытаюсь набрать своё имя и дату рождения – аппарат выдаёт, что меня в электронной базе нет.
Подходит пожилая женщина – помогаю ввести её данные в машину, которая дико тормозит и зависает. Её в базе тоже, оказывается, нет, хотя она ходит в поликлинику каждую неделю.
– Сейчас тяжелее стало записаться, раньше терапевт прямо в кабинете номерки давала, – рассказывает дама. – Нужен лор – иду к лору в тот же день. Сейчас появился телефон на все поликлиники района. Туда вначале не могла дозвониться по два часа, а потом мне подсказали – звонить нужно в восемь утра, тогда есть шансы. Но у них тоже часто на текущий месяц не бывает номерков. Поэтому прихожу стоять в регистратуру – хоть через две недели, но запишут.
По идее, всю канитель с электронной очередью придумали, чтобы люди не сидели по два часа у кабинета. Пришёл к своему времени – и сразу на приём.
Я прошёлся по этажам днём. У процедурного кабинета – десять человек, у кардиолога и уролога – по пять, у отоларинголога – тринадцать... Интересуюсь у граждан, почему не приходят к назначенному времени.
– Я пришла однажды к своему времени, но оказалось, что очередь живая, – пояснила одна пациентка. – Люди так привыкли, а врачам всё равно. К тому же в регистратуре своя очередь, а по телефонной записи – другая. И часто бывает, что к одному времени назначены двое больных.
Стою очередь в регистратуру: моей карты, которая велась здесь лет тридцать, не находят и отправляют в окно № 1 «Регистратор по платным услугам».
УЗИ брюшной полости, которое меня интересовало, можно сделать послезавтра за 1100 рублей. В медицинском центре рядом с моим домом то же самое обошлось мне в 820 рублей – причём через пять минут, с улыбками и предложением чая нескольких сортов. А здесь чего стоит одно объявление на платном окне: «Опытный гинеколог Котт В.Д. ведёт приём в поликлинике».
На сайте Василеостровской администрации до сих пор висит распоряжение комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 623-р от 27 ноября 2007 года, определяющее перечень платных услуг, которые может оказывать та же поликлиника № 3. Это «работы и услуги» по дерматовенерологии, офтальмологии, отоларингологии, неврологии, детской хирургии, травматологии, ортопедии и так далее. Как будто и не вступало в силу правительственное постановление в 2013 году…
На сайте отзывов о врачах поликлиники попадаются намёки на то, что реформа здесь явно буксует:
«У уролога Лазаренко были три раза – в перерывах между записанными пациентами он принимает своих знакомых. При заболеваниях почек прописывает только корефнон, на пациента даже не смотрит».
«К неврологу Корнышевой пришла с острой болью в шее, долгой историей болезни и просьбой выписать направление на МРТ. Убрав мои волосы шариковой ручкой, но даже не потрогав шею, врач сказала: «У вас напряжённые мышцы, я вам таблетки сейчас пропишу». На мои протесты выписала направления к… офтальмологу и на рентген. Странно, что не к проктологу».
Создаётся впечатление, что казённая медицина убивает собственный бизнес. Через знакомых удалось поговорить на условиях анонимности с одним из сотрудников этой поликлиники: оказывается, с точки зрения условий, в которые поставлен врач, он ведёт себя абсолютно логично.
– Для врача изменились реалии: сегодня уже мало кто берёт в поликлинике четыре ставки, получая за приём каждого «платника» 20 процентов денег, которые тот внёс в кассу, – пояснил эскулап. – Так много не заработаешь. Приличному урологу выгоднее пойти на полдня в частный центр. Но в поликлинике какое-то время проводить тоже необходимо – чтобы подбирать пациентов. Ведь в казённых учреждениях вечно сломаны ультразвук и томограф, чинят их очень долго, а у частников всегда всё работает. Если хирург ведёт в поликлинике три приёма в неделю по четыре часа, это даёт ему также зарплату, премию, пенсию, отпуск и какой-никакой соцпакет. Но система устроена так, что ему сложно вырасти в должности, да и результат работы мало влияет на деньги: если пинаешь балду, свои 25 тысяч всё равно получишь. А если пашешь с языком на плече, то 30 тысяч.
к слову…
Почему врачи в Израиле не принимают «благодарностей»
Несколько лет назад, оказавшись в Израиле, я познакомился с Людмилой Берлиной, врачом крупнейшего тель-авивского госпиталя «Ихилов». И спросил напрямую:
– Как пациенты благодарят доктора, который их вылечил, – деньгами или подарком?
– Пациенты отлично знают – ни того, ни другого врач не возьмёт, – ответила доктор. – Во-первых, поймают – а у нас это быстро, – такой штраф навесят, что до конца жизни не рассчитаешься. А во-вторых, зачем это мне надо? Если даже я приму, скажем, коробку конфет, это значит, что пациент теперь, как только у него где-то кольнуло, будет звонить мне и рассказывать о своих болячках? Хочешь отблагодарить – пожалуйста: переведи на счёт больницы или отделения любую сумму. А нет денег – нарисуй картинку. У нас весь коридор ими завешан. Ценности они не имеют, но всем приятно – и врачу, и пациенту.
Сергей Русевский
