ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ: ПЛАТИТЬ ИЛИ НЕ ПЛАТИТЬ?

Когда среди медиков города проводили социологическое исследование, на вопрос: "Где вы хотели бы лечить сердечно-сосудистые заболевания?" - подавляющее большинство ответили: "В городском кардиохирургическом центре 2-й больницы" или коротко: "У профессора Зорина". Однако наступили трудные времена и для этого единственного учреждения кардиохирургического профиля, находящегося в подчинении городской администрации. Недавно его закончила проверять комиссия комитета по здравоохранению и контрольно-ревизионного управления. Она сделала вывод: операции, которые проводятся в центре, слишком дороги, а учитывая, что Петербург получил по федеральной квоте средства почти на 200 операций на сердце, то финансирование кардиохирургического центра можно сократить.<br>Причиной такого "внимания" чиновников комитета стали обращения бдительных граждан, регулярно пишущих жалобы: в центре нет необходимых лекарств, для проведения операции и лечения врачи просят покупать медикаменты и расходные материалы. И это правда: 50 тысяч рублей, направляемых из городского бюджета на одну операцию, действительно не хватает. Родственникам или самим пациентам приходится тратить на расходные материалы и лекарства от 500 до 1,5 тысячи долларов, в зависимости от сложности операции.

ДОГОНЯЕМ АМЕРИКУ Городской кардиохирургический центр - уникальное учреждение. До сих пор ни в одной клинике (за исключением 1-й городской детской больницы, которой помогли оснаститься американцы) нет таких условий для проведения операций и интенсивной терапии. Построен по современной немецкой технологии, в двух его операционных регулируется температура воздуха, подается почти стерильный воздух, они оснащены современными аппаратами искусственного кровообращения, мониторами, уникальной лечебной аппаратурой, отличным лечебно-диагностическим оборудованием... Фактически центр был создан в 1991 году, и его развитие тогда было приоритетом для городской администрации. Однако перед началом Игр доброй воли приоритеты сменились и финансирование центра перестало быть одной из главных городских задач. Но к тому времени это учреждение уже встало на ноги, а после переезда в 1996 году во 2-ю городскую больницу стало ведущим кардиохирургическим учреждением города. Лечение здесь проводится в три этапа - амбулаторная диагностика, затем - обследование в стационарных условиях, операция, интенсивное лечение, а последний этап - реабилитация в загородном санатории. Главный врач центра Александр ЗОРИН - всемирно известный кардиохирург, профессор - уверен, что период становления кардиохирургии в городе уже в прошлом. Теперь она серьезно развивается. - За последние годы в кардиохирургии появилось много новостей. Она упрощается. А значит, операции легче переносятся пациентами, становятся дешевле. Оказывается, ишемическую болезнь сердца можно лечить без искусственного кровообращения (мы работаем на остановленном сердце - аппарат выполняет функцию насоса, перекачивающего кровь), при операциях на коронарных сосудах уже останавливаем только отдельные участки, к которым нужно пришить сосуд. Научились использовать так называемые трупные участки сердца для имплантации (в стерильных условиях у умершего изымается кусочек аорты и вживляется больному). Причем мы начали применять эту методику благодаря нашим американским коллегам из миссии "От сердца к сердцу". В 1998 году летом, когда большинство клиник оказались закрытыми, к нам обратились с просьбой о помощи: у дважды прооперированного в ВМА пациента началось инфицирование искусственного клапана, а от него - и восходящей аорты. Человек умирал. И как его спасти, мы не знали. Только один из наших гостей решился на операцию, но при этом попросил прислать ему из Америки кусочек трупной аорты. Вшил больному, и он поправился. Вообще надо сказать, что нашему прорыву в коронарной хирургии мы обязаны американцам. До них она была у нас примитивной, с высокими показателями смертности. А сейчас мы беремся даже за повторные операции на сосудах, для которых в Америке - самой передовой стране в области кардиохирургии - существуют специальные клиники. Особенно много повторных операций требуется после закрытого метода хирургической терапии митрального клапана (им особенно увлекался нынешний министр здравоохранения Юрий Шевченко). К нам поступали пациенты, у которых рвался поврежденный во время такого лечения сосуд, для восстановления которого мы разработали новый метод. Дело в том, что самое сложное при повторной операции - выделить орган, на котором надо работать: именно на этой стадии возникают осложнения, которые приводят к гибели больных. Мы начали применять глубокую гипотермию - охлаждали больных до 16-18 градусов и в таких условиях могли не выделять сердце из сращения. За 11 лет существования центра число оперируемых в нем больных выросло со 146 до 228 в год, при этом летальность снизилась в среднем до 5,5 процента. ПЕЧАЛЬНАЯ АРИФМЕТИКА Несмотря на то что методы лечения упрощаются, дешевеют, кардиохирургия остается одной из самых дорогих областей медицины. Нет смысла сравнивать стоимость операции на сердце, допустим, в России и в Америке - за рубежом она на порядок выше. Пациентов, способных оплатить лечение в нашем центре (4-5 тысяч долларов), находится не больше 30 человек в год - это так называемые хозрасчетные пациенты, за счет которых, собственно, оплачивается и часть дорогостоящих расходных материалов для тех, кто лечится здесь "бесплатно", и то не полностью. Необходимые для операции лекарства и расходники перечисляются на трех страницах, и самых дорогих из них в больнице чаще всего нет. Потому что, как подсчитало контрольно-ревизионное управление во время последней проверки, при стоимости операции 50 тысяч рублей после начисления зарплат сотрудникам центра собственно на операцию остается не более 300 долларов. Где брать остальную сумму? Конечно, можно отказать пациенту в операции - мол, на спасение вашей жизни денег у нас нет. То же ему скажут и в других клиниках города, где выполняются сложные операции на сердце и сосудах (НИИ кардиологии, Медицинская академия последипломного образования...). Человек обречен? Его обрекли еще после дефолта 1998 года - ни разу экономисты-чиновники не задумались о том, что необходимо провести индексацию стоимости операций не меньше чем втрое. При себестоимости в 3-3,5 тысячи долларов из городского бюджета на ее проведение выделяется только 1,5 тысячи. Понятно, что кто-то должен компенсировать разницу, но даже страхователи из добровольной системы медицинского страхования часто оказываются неспособны возместить такие затраты. Поэтому получается, что спасение утопающих - дело рук самих утопающих, то есть тяжело больных пациентов. ЛЮДИ УМИРАЮТ В ОЧЕРЕДИ Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в городе и в стране превышает число летальных случаев от всех заболеваний, вместе взятых (травм, инфекционных заболеваний, в том числе СПИДа и туберкулеза...). Она составляет 50-55 процентов от общего уровня смертности в Петербурге. Медицинская статистика утверждает, что в течение года у кардиологов в среднем лечатся около 200 тысяч человек, из них 8-10 тысяч - впервые обратившиеся за помощью. С острым инфарктом миокарда под наблюдением врачей оказываются около 5 тысяч человек в год, с нестабильной стенокардией - 2-3 тысячи. Более половины заболевших ишемической болезнью сердца погибают от острого инфаркта миокарда в течение первых 5 лет с момента заболевания. Потребность петербуржцев, страдающих ишемической болезнью сердца и инфарктом, в хирургическом лечении - около 6 тысяч человек в год. Около 120 тысяч горожан страдают различными нарушениями ритма сердца, и среди них тоже приблизительно 6 тысячам человек требуется операция. И это при том, что всеми медицинскими учреждениями кардиохирургического профиля, включая ВМА, выполняется не более 1,5 тысячи операций в год... Например, ежегодно в Городском кардиохирургическом центре проводится около 230 операций в год, а очереди ждут 300-350 человек. Из них 10-15 человек каждый год ее не дожидаются - погибают, несмотря на то что сотрудники центра устанавливают диспансерное наблюдение и в случае необходимости направляют пациентов в другие учреждения на операцию. КАК СОХРАНИТЬ УНИКАЛЬНЫЙ ЦЕНТР? Несмотря на предложения специалистов, отдельной строкой в бюджете Петербурга расходы на проведение операций в Городском кардиохирургическом центре в этом году не были выделены. Как и в предыдущие годы, они закладываются в общий бюджет комитета по здравоохранению. По результатам проверки комиссии, выяснившей, наконец, что финансирование центра не соответствует потребности, сегодня обсуждается несколько вариантов выхода из ситуации. Один из них - сокращение числа операций вдвое на будущий год. Аргумент - федеральные клиники (НИИ кардиологии, ВМА, МАПО) получат финансирование на дополнительное количество операций, причем стоимость их такая же, как и у центра сейчас, - около 53 тысяч рублей. А городской центр при нынешнем объеме финансирования на одну операцию сможет получать больше средств. На практике это означает, что высококвалифицированные кадры будут потеряны для города, потому что в центре неминуемо придется сокращать штатное расписание. Еще одно предложение - на этот раз от КРУ - снять коэффициент 2 с оплаты сотрудников центра. Средняя зарплата здесь - 5 тысяч рублей, уменьшить ее вдвое - тоже означает потерять квалифицированных медсестер и врачей. А те пациенты, которые "выпадут" из числа запланированных на операцию в следующем году, просто рискуют погибнуть без своевременно оказанной помощи. Оплатить операции по так называемой хозрасчетной стоимости (4-5 тысяч долларов) могут всего лишь единицы из них. Все эти поиски выхода из сложной ситуации неизбежно ведут к одному результату - уничтожению уникального городского центра. Хотя в нем вместо 230 операций в год можно проводить 400, если предоставить условия для хирургов, при которых они смогут работать в две смены. Если у города нет возможности оплатить такое количество операций, то их можно проводить на хозрасчетной основе, оставив те же 200 - за счет городского бюджета, так считают сотрудники кардиохирургического центра. Но поддержат ли их чиновники, неизвестно. С помощью "федеральных" операций есть возможность сэкономить на дорогостоящей области медицины. Только что будет через год, когда Министерство здравоохранения откажется продлить финансирование кардиохирургии в таком же объеме, как это уже бывало? "Запасного аэродрома" - городского центра - мы к тому времени уже лишимся.