СТРАХОВОЙ ПОЛИС: ВАШ ЗАЩИТНИК ОТ БЕСПРАВИЯ
В минувшую среду в редакции "НВ" прошла горячая линия, посвященная вопросам оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и защиты прав застрахованных граждан. Зачем нам нужен страховой полис? Что делать, если руководитель предприятия отказывается оформлять полис? Какие услуги медицинское учреждение должно оказывать застрахованным гражданам бесплатно и куда обращаться, если его сотрудники отказываются выполнять свои обязательства по отношению к пациентам? На эти и многие другие вопросы наших читателей отвечал начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга Михаил СЕМЕНОВ.
"Невское время" не в первый раз публикует материал на эту тему ("НВ" от 18 октября 2002), но опыт показывает, что правовой ликбез никогда не бывает лишним. Проанализировав вопросы, заданные нашими читателями по горячей линии, Михаил Евгеньевич пришел к печальному выводу: правовая культура горожан еще очень далека от совершенства. Мы до сих пор плохо знаем, на что имеем право, и не умеем себя защитить - в ином случае на все эти вопросы смогли бы ответить самостоятельно.
Валентина Николаевна, пенсионерка:
- Михаил Евгеньевич, добрый день! Обращаюсь к вам за советом. Каждый год я вынуждена ложиться в больницу на обследование, так как у меня серьезные проблемы со зрением. И все лекарства, которые назначает врач, я, как и другие пациенты, покупаю сама, на свои деньги. Правильно ли это?
- Нет, конечно. Если вы обращаетесь в поликлинику, тогда и в самом деле прописанные врачом медикаменты вам приходится покупать (если только вы не относитесь к категории граждан, имеющих право на льготы). Но в данном случае речь идет о больнице, а по закону обеспечение лекарствами пациентов стационара производится за счет средств самого стационара - независимо от того, льготник вы или нет. Поэтому врачи больницы не вправе требовать, чтобы вы покупали лекарства за свой счет.
- Что же мне делать?
- Рекомендую обратиться к заведующему отделением, сославшись на наш сегодняшний разговор. Если это не поможет - звоните в наше управление по телефону 103-73-01.
Ольга Сергеевна, инвалид I группы:
- Горячая линия? Помогите, пожалуйста! Я инвалид-опорник, и кроме этого у меня еще несколько тяжелых заболеваний. Здоровье не позволяет выходить из дома, а до поликлиники добраться все-таки нужно: я уже давно не проходила обследование. Вот если бы поликлиника прислала за мной машину... Как вы думаете, это возможно?
- Если ваш лечащий врач считает проведение обследования необходимым, то поликлиника не просто может, а обязана его провести. Возможны следующие варианты: обеспечение обследования на дому, предоставление санитарного транспорта для обследования в условиях дневного стационара поликлиники или госпитализация в больницу. Если же вам в этом отказывают, изложите вашу жалобу в письменном виде и пришлите по адресу территориального фонда ОМС (191025, Кузнечный, 2) на имя исполнительного директора Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга Сергея Георгиевича Шуляка. Тогда мы сможем заняться вашей проблемой всерьез. В связи с этим хочу обратиться ко всем горожанам: мы учитываем любые обращения граждан, включая анонимные звонки, но эффективно действовать имеем возможность на основании письменного заявления. Это правило работает повсеместно: в какую бы инстанцию вы ни обращались, ваше заявление - это документ, на который чиновники в определенные сроки обязаны отреагировать.
Анна Петровна, пенсионерка:
- Добрый день! У меня вот какой вопрос: в поликлиниках требуют при каждом посещении иметь с собой страховой полис. Законно ли это?
- С одной стороны - да, поскольку за оказание вам медицинской помощи поликлиника получает деньги из бюджета страховой компании, а узнать, кому выставлять счет за эти услуги, можно только при наличии полиса. Поэтому если вы предъявите полис, то облегчите работу сотрудникам поликлиники. С другой стороны, отсутствие при себе полиса не может быть основанием для отказа в предоставлении медицинской помощи.
- Зачем полис нужен поликлинике, понятно. А мне-то он на что?
- Полис - это документ, подтверждающий то, что в вашу пользу заключен договор медицинского страхования между страховой компанией и вашим страхователем (в качестве его выступает либо та организация, где вы работаете, либо администрация района, в котором вы проживаете). Полис дает вам возможность обращаться в вашу страховую компанию, если у вас возникли какие-либо проблемы с получением медицинской помощи. Что бы ни случилось, вы всегда можете позвонить по телефону, указанному на полисе, и не попросить, а потребовать у сотрудников компании защитить ваши права.
- Спасибо за консультацию, теперь мне все стало ясно, до свидания!
- Спасибо за звонок!
Елизавета, сотрудник коммерческой фирмы:
- Здравствуйте, Михаил Евгеньевич! Хочу рассказать об одном случае, свидетелем которого я случайно оказалась, когда стояла в очереди к врачу в моей поликлинике. Женщина привела свою пожилую мать, которой неожиданно стало плохо прямо на улице. Кажется, у нее был диабет и еще что-то с давлением. Короче говоря, состояние было тяжелое - хоть в больницу везти, и женщину врач принял без очереди - но за деньги. А потом я узнала, что платить пришлось только лишь потому, что эта женщина иногородняя. Знаете, мне после этой истории как-то не по себе стало: если человек иногородний - значит, его можно не лечить? А если у него денег нет - что тогда?
- Не волнуйтесь, тем или иным образом застрахованы и имеют право на бесплатную медицинскую помощь в системе ОМС все: работающие, неработающие, граждане РФ и те, кто ими не является, даже иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Единственные, кто в это список не попадает, - иностранцы, временно находящиеся на территории РФ, но и им экстренную помощь в случае необходимости врачи оказать обязаны. Отказ в предоставлении медицинской помощи преследуется по закону, это уголовно наказуемое деяние! Конечно, иногда приходится сталкиваться с недобросовестным поведением врачей, но если вы знаете ваши права, то сможете их защитить. Главное - знать, куда вы можете обратиться. Не стоит "качать права" у окошечка регистратуры: здесь работают люди, которые не несут никакой ответственности за оказание вам медицинских услуг. Обратитесь сначала к должностному лицу (заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе или главному врачу). Не получилось добиться справедливости на месте - звоните в вашу страховую компанию. Если и здесь не помогут - обращайтесь в наше управление. Если вы уже успели заплатить, не расстраивайтесь - и это поправимо. Составьте жалобу и, приложив к ней документы, подтверждающие факт оплаты, отправьте нам. В 99% случаев деньги вернуть удается. Если же медицинское учреждение откажется это сделать, вы или ваша страховая компания могут подать на него в суд.
Марат Мануилович, пенсионер:
- Здравствуйте, я бы хотел узнать, имею ли я право лечиться в той поликлинике, которая мне больше подходит: дело в том, что живу я рядом с одной поликлиникой, а "прикреплен" почему-то к другой.
- Обратитесь с заявлением в свою страховую компанию, и вас "перекрепят" другой поликлинике.
- Но я уже звонил в страховую компанию, и мне сказали, что последнее слово остается за главврачом, он принимает решение.
- Это не так, ваша компания лукавит. На самом деле вы имеете полное право выбирать то медицинское учреждение, пользоваться услугами которого вам удобнее.
Катя, студентка:
- Я недавно устроилась на работу в книжный магазин, а полис мне почему-то не дают. А если я заболею, говорит начальник, это мои проблемы. Что же делать?
- Обращайтесь в наше управление, мы постараемся вам помочь. Ваша проблема нам хорошо знакома. Понимаете, не все работодатели знают: при заключении договора со страховой компанией в пользу сотрудников они никаких дополнительных затрат не несут, так как все расходы на медицинское страхование уже включены в единый социальный налог, который обязаны платить все предприятия. То есть фактически средства на оказание вам медицинской помощи выделены, просто не составлен договор о вашем страховании и поэтому не выдан полис. Если ваша фирма будет продолжать упорствовать, вы можете получить полис в индивидуальном порядке - в одной из страховых компаний.
- А как же я буду лечиться, пока не получила полис?
- Не беспокойтесь, проблем с получением медицинской помощи у вас не возникнет. До тех пор пока вам не оформили полис по месту работы, вы автоматически являетесь застрахованной по месту жительства.
Марина, сотрудник издательства:
- Здравствуйте, наконец-то я дозвонилась. Из статьи в "Невском времени" я узнала, что мы все не умеем защищать права. Недавно я сама столкнулась с откровенным вымогательством со стороны врачей. Объясните, пожалуйста, что мне нужно было сделать. Дело в том, что неожиданно у меня начались проблемы со зрением, и я обратилась к невропатологу. Врач предположил, что у меня может быть серьезное заболевание, и назначил компьютерную томографию мозга. С этим направлением я приехала в больницу, но оказалось, что на томографию очередь еще больше и ждать нужно аж несколько месяцев! Естественно, я была до того напугана прогнозами врача (а речь шла чуть ли не о раке), что заплатила солидную сумму, чтобы выяснить, что ничем таким ужасным я не больна!
- Если обследование по медицинским показаниям нужно было провести экстренно, врач не имел права заставлять вас ждать, и в таком случае вы правы - это вымогательство. Но чтобы это доказать, требуется установить, действительно ли нельзя было отложить проведение диагностической процедуры без риска для вашей жизни. Вы должны были обратиться в вашу страховую медицинскую компанию, которая выяснила бы все обстоятельства вашего случая и вынесла решение - имело место нарушение прав или нет.
- А сама страховая компания заинтересована в том, чтоб мне помочь?
- Да, ведь за это ее сотрудники и получают зарплату. Если же вы не удовлетворены теми мерами, которые предприняла страховая организация, обращайтесь в наше управление.
СЕМЬ СОВЕТОВ ЗАСТРАХОВАННОМУ
1. Помните - в городе есть замечательные специалисты и отличные медицинские учреждения. У вас есть право выбора поликлиники, врача, больницы и право получения медицинских услуг бесплатно за счет страховых средств. Пользуйтесь этими правами максимально и в режиме доброжелательной настойчивости.
2. В поликлинике или в стационаре в случае возникновения вопросов, неурегулированных с лечащим врачом, за помощью обращайтесь к заведующему отделением или к заместителю главного врача по лечебной работе. Решать ваши проблемы - их ключевая служебная обязанность.
3. Если при получении медицинской помощи возникают препятствия - за разъяснениями обращайтесь к главному врачу и (или) директору страховой компании. Учтите - письменное обращение многократно результативнее устного.
4. Пациент вправе поручить ведение всех переговоров и действий в своих интересах любому близкому человеку. Достаточно оформить не требующую нотариального заверения доверенность.
5. Если обследование вам назначает лечащий врач - проводиться оно должно за счет средств медицинского страхования. Если предлагают платить - обязательно оформляйте договор, храните чеки и обращайтесь в страховую компанию для решения вопроса о возмещении ваших затрат.
6. Бесплатные книги о правах пациента - на сайтах: www.agaton.sgu.ru, www.defender.spb.ru.
7. На все ваши вопросы об обязательном медицинском страховании обязаны отвечать руководители поликлиники (которую вы выбрали), эксперты страховой компании (см. номер телефона на полисе), специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования (тел.
103-73-01).
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОПЛАЧИВАЕМЫХ ИЗ СРЕДСТВ ОМС
1. Скорая медицинская помощь.
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь.
Включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах.
3. Стационарная помощь.
При острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям.
При патологии беременности, родах и абортах.
При плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.
При плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.