ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ИЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ПРОИЗВОЛ?

Психиатры из Министерства здравоохранения и Института им. Сербского представили в Государственную думу поправки в закон "О психиатрической помощи...". Новые правила, по их мнению, создадут условия для нормальной работы психиатров и обезопасят общество от непредсказуемых действий психически нездоровых людей.

До сих пор психиатры работали в рамках, установленных законом "О психиатрической помощи...". Но депутаты Государственной думы решили, что это очень сложный законопроект, и отказались рассматривать его, отложив до весны следующего года. То есть обсуждать и рассматривать законопроект будет уже новый состав Государственной думы. Как изменится положение, если поправки в законопроект будут приняты, и какие изменения в области психиатрии вообще нас ждут в ближайшее время? На этот и другие вопросы отвечает главный психиатр Северо-Западного федерального округа, главный психиатр комитета по здравоохранению Петербурга Людмила РУБИНА. - Людмила Павловна, если поправки в закон будут приняты, как это отразится на ежедневной практике в психиатрии для врачей и для пациентов? - Главное изменение, предложенное в проекте закона, - в том, что врач может госпитализировать больного без разрешения суда. При этом он берет на себя уголовную ответственность, направляя в психиатрическую больницу больного, нуждающегося в срочном лечении и представляющего опасность для окружающих. Например, когда у него наблюдается так называемый "персонифицированный бред" - бред, направленный на конкретного человека, который, по мнению больного, преследует его, хочет нанести ему вред. Эта навязчивая идея может привести к тому, что больной может действительно применить агрессивные действия по отношению к конкретному человеку, - надо сделать все возможное, чтобы уберечь больного и окружающих его людей от непоправимой беды. Также врач несет уголовную ответственность за то, что недобровольно госпитализирует больного, если находит его в состоянии нарушенного сознания: например, может выброситься из окна или причинить вред собственному здоровью. - А если больной человек бегает по двору с топором и не угрожает кому-то конкретно, просто представляет опасность для любого? - Это уже не бред, это агрессивные тенденции по отношению к окружающим. Он ведь не просто так взял в руки топор, он знает, что должен с кем-то расправиться в ответ на что-то, что, по его мнению, происходит. Хотя это его мнение не имеет реальной основы, но действия приобретают как раз реальную угрозу. В этом случае врач тоже может без согласия больного принять решение о госпитализации и недобровольном лечении. Вообще-то от агрессивных действий психически нездоровых людей гибнут чаще всего близкие люди, но трагедии происходят и со случайными прохожими. - Значит, врач будет самостоятельно решать - лечить ли больного, не спрашивая разрешения суда вообще? - Врач без разрешения суда может только направить больного на недобровольную госпитализацию. В больнице в течение 10 дней должны вывести больного из агрессивного состояния и решить, нуждается ли больной в дальнейшем пребывании в стационаре. Для этого собирается комиссия - врач приемного покоя, начмед, завотделением. Они осматривают больного, знакомятся с его психопатологией, поведением и либо оставляют его в больнице, либо пишут заключение, что пациент не нуждается в госпитализации. В последнем случае больной может обратиться в суд с иском к врачу, направившему его на недобровольное лечение. - Новая процедура, если, конечно, будет принята, облегчит работу психиатров? - Безусловно. Ведь сейчас недобровольное лечение можно проводить только по решению суда: в течение двух суток после госпитализации больного без его согласия собирается комиссия, принимает решение о необходимости лечения и направляет документы по поводу госпитализации больного в суд. Суд в течение пяти дней подтверждает необходимость недобровольного лечения или сообщает врачам, что они неправы. И тогда больной или его родственники с личной доверенностью от больного могут возбудить уголовное дело. Конечно, эти юридические нормы, которые мы вынуждены выполнять на протяжении нескольких лет, осложняют работу психиатров, многих по-настоящему больных людей лишают медицинской помощи - врачам легче отказаться от лечения неспокойного больного, который к тому же не хочет лечиться, чем заниматься оформлением документов. - Чем в психиатрической практике отличается недобровольное лечение от принудительного? - Недобровольное призвано предупредить преступление, которое может совершить больной человек в состоянии измененного сознания. А принудительное лечение - для тех, кто совершил преступление и по решению суда госпитализируется. Суд назначает его только на основании результатов судебно-медицинской экспертизы о том, что человек болен и не может отбывать наказание в местах лишения свободы. Причем неважно, совершал ли больной сам преступление или им руководили здоровые люди. Например, был период в середине 1990-х годов, когда взрослые здоровые преступники использовали для квартирных краж 10-12-летних детей - олигофренов. Их подсаживали к форточке и давали указание, что надо взять. После суда детей направляли в психиатрические больницы или в спецшколу. - Правозащитники утверждают, что если изменения в законе будут приняты, то врачи получат возможность испытывать на больных новые лекарственные средства... - Непонятно, почему этот вопрос вообще возник. В проекте закона о лекарствах нет ни слова. Статья, по которой запрещается использовать без согласия больного новые экспериментальные средства, не изменилась. Мы можем лечить больного, если получили разрешение на госпитализацию, только теми средствами, которые приняты в России в обычной психиатрической практике. - С вступлением в действие закона "О психиатрической помощи" в психиатрии многое изменилось. Новое поколение уже и не знает о том, что такое 58-я статья, которая применялась в советском государстве в карательных целях... Появляются новые щадящие технологии лечения, широко применяется психотерапия... Но в новых экономических условиях мы многое потеряли, например, лечебно-трудовые мастерские, которые выполняли не только реабилитационную функцию, но и обеспечивали больных занятостью и заработком. - Мы потеряли лечебно-трудовые мастерские, когда начали образовываться частные предприятия, которые нанимали здоровых людей, выпускали конкурентоспособную продукцию. А та, простейшая, что делалась руками наших больных, конкурировать на рынке не могла. Мастерские всегда были самоокупаемыми, а госзаказа на их продукцию не было и не предвиделось, они стали нерентабельными, государственной помощи не было. Тогда многие директора решили стать самостоятельными предприятиями, зарегистрировавшись как правопреемники наших лечебно-трудовых мастерских. Уволили наших больных, оставив ровно столько из них, сколько надо было для того, чтобы предприятие получало льготы, а оборудование, средства производства стали собственностью новых хозяев, хотя все это заработали наши больные. И при этом инвалиды были у них фактически в рабских условиях, оказались дважды обворованными. Но и в новом статусе выжить этим предприятиям было непросто, они перерегистрировались в ГУПы. Сейчас унитарные предприятия упраздняются, но больные как нуждались в лечебно-трудовых мастерских, так и нуждаются. Поэтому было принято решение создать из наших бывших лечебно-трудовых мастерских отделения трудовой реабилитации при психоневрологических учреждениях. В них больные люди будут гарантированно получать бесплатные медикаменты, питание, зарплату. Часть заработанных ими денег - пять процентов - пойдет на заработную плату здорового персонала, который будет учить наших пациентов выполнять определенные операции или выполнять наиболее сложные из них, которые больные по состоянию здоровья выполнить не могут. - Городская программа усовершенствования психиатрической помощи населению Петербурга на 2003 год так и не была принята. Предполагается ли ее принятие в этом году? - Мы разработали программу на 2004-2008 годы, надеемся, что в этом году она будет принята. Ее стоимость 1 млрд рублей, из которых 700 млн запланировано на "укрепление материально-технической базы", то есть капитальный ремонт. К сожалению, нам не дают новых помещений. А без капитального ремонта тех, что у нас есть, создать совершенно новую структуру, при которой предпочтение отдается полустационарным технологиям лечения, невозможно. КОММЕНТАРИЙ ОТДЕЛА "ОБЩЕСТВО" "Закон о психиатрической помощи" был принят в Советском Союзе в 1992 году не без давления Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА). В 1989 году ВПА ввиду перестроечных изменений возобновила членство Всесоюзного общества психиатров. Однако советской психиатрии было поставлено несколько условий, а именно: публично признать имевшие место в СССР злоупотребления психиатрией в политических целях; реабилитировать пострадавших от этого, принять закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании; не чинить препятствий процедурам инспекционной деятельности ВПА в СССР, обновить руководство официальной психиатрии. Вскоре в Советском Союзе были обнародованы новые правила оказания психиатрической помощи, предварившие закон. Однако прочие условия ВПА выполнены были не до конца. До сих пор наличие карательной психиатрии в СССР, несмотря на обилие публикаций, официально не признается. Однако закон 1992 года вполне отвечает всем международным нормам. Недобровольная госпитализация предусмотрена им лишь в исключительных случаях, когда больной представляет угрозу для себя или окружающих. Во всех остальных требуется или согласие пациента, или решение суда. Интересы пациента может защищать адвокат, могут быть привлечены независимые эксперты, решение суда может быть обжаловано. Разумеется, столь громоздкая процедура не может нравиться психиатрам. Однако именно она гарантирует от психиатрического произвола. Показательно, что проект поправок к закону поступил в Думу, в том числе и из Института им. Сербского. Именно там был изобретен термин "вялотекущая шизофрения", позволяющий признавать больными людей без видимых признаков болезни, что широко использовалось в СССР в политических целях. Известен этот институт и экспертизами, в результате которых невменяемыми были признаны многие люди, оппозиционно настроенные по отношению к советскому строю. Поправки, представленные сейчас в Думу, в значительной степени освобождают психиатра от контроля при решении о госпитализации. Исходя из этих поправок, пациента можно решением врача держать в больнице без санкции суда в течение десяти дней. В статье 11 (часть 5) предполагается, что "(недобровольное) лечение может проводиться по решению комиссии врачей-психиатров, а в неотложных случаях - по решению врача, освидетельствующего это лицо". Статья о том, "принудительному лечению подлежат пациенты, которые не могут на настоящий момент понимать смысл происходящего, но не являются недееспособными", позволяет считать таковым кого угодно, исходя из оценки, данной лечащим врачом. Более тревожит часть 7 статьи 11, где говорится, что "в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, для испытания методов диагностики... и лечения таких расстройств, а также новых лекарственных средств, необходимо получение согласия Комитета по вопросам этики в области охраны здоровья граждан". Многие правозащитники считают, что таким образом дается зеленая улица испытаниям новых лекарств на душевнобольных, хотя в тексте о лекарствах речь действительно не идет. Однако совершенно непонятно, что за структура "комитет по вопросам этики" и каким образом она может своей властью обойти конституционную норму, согласно которой запрещены вообще любые эксперименты на человеке без его добровольного согласия. И насколько "согласие" душевнобольного может считаться добровольным. Понятие "тяжелого психического расстройства", при наличии которого возможна недобровольная госпитализация, в поправках выглядит следующим образом: "Тяжелым психическим расстройством называется такое, которое лишает лицо способности дать осознанное согласие на предлагаемую психиатрическую помощь, а именно лечение, освидетельствование, госпитализацию, либо отказаться от нее". С такой формулировкой "тяжелым" при желании может быть признан любой, сопротивляющийся помещению в психиатрическую клинику. Что касается врачебной тайны, то по действующему законодательству врачи обязаны информировать больного и его ближайшее окружение о диагнозе, методах и длительности лечения. Но по поправкам такие сведения могут получить лишь "законные представители больного". Таковыми по действующим юридическим нормам считаются лишь родители несовершеннолетнего. То есть поправки налагают запрет информации даже для ближайших родственников взрослых пациентов. Он, конечно, может оформить доверенность на них, тогда они будут считаться его представителями. Но в скольких случаях оформление доверенности будет невозможным?.. "В Думу давно не поступал закон, который нарушал бы столько основополагающих статей Конституции", - уверены представители правозащитной организации "Гражданская комиссия по правам человека". Возможно, в этом есть некое эмоциональное преувеличение. В конце концов, точка зрения, изложенная выше в интервью Людмилы Рубиной, тоже имеет право на существование. Действительно, нынешнее законодательство значительно стесняет врача-психиатра в работе и затрудняет помещение в клинику больных, очевидно представляющих опасность для себя и окружающих. Возможно, некоторые положения закона требуют изменения. Известно, что группа адвокатов, специализирующихся по делам, связанным с психиатрией, имеет альтернативные поправки. Разумеется, их следует рассмотреть. Однако любые изменения в законодательстве о психиатрической помощи надо делать крайне осторожно, дабы не появилось ни малейшей возможности для возрождения карательной психиатрии, перечеркнувшей сотни человеческих судеб и тяжким пятном легшей на репутацию отечественной медицины.