ЦЕНА МИНУТЫ - СПАСЕННАЯ ЖИЗНЬ
Для больного, доставленного в больницу в тяжелом состоянии, промедление в 5 минут может оказаться роковым: пока его примут в приемном покое, на лифте доставят на необходимый этаж, покатают по коридорам больницы, проведут хотя бы минимальное обследование и, наконец, доставят в операционную, драгоценные минуты уходят. Чтобы этого не происходило, в Александровской больнице приемное отделение превратили в отделение экстренной помощи. Петербуржца, доставленного "скорой помощью", ждет целая бригада специалистов, необходимое диагностическое и реанимационное оборудование и даже современный операционный блок. На прошлой неделе отделение перешло на круглосуточный режим работы. Главный хирург Александровской больницы Кубач Кубачев считает, что без такого отделения в современных условиях не обойтись.<br>
- Кубач Гаджиевич, в городе это одно из первых отделений экстренной помощи такого уровня, его можно назвать даже уникальным. Как в новых условиях вы принимаете пациентов?
- В большие больницы, в том числе и в нашу, поступают от 150 до 250 пациентов в сутки. И как бы мы ни хотели сократить время его пребывания в приемном отделении, до сих пор это было невозможно. А больному, доставленному, допустим, после аварии в шоковом состоянии (нередко в таком же положении оказываются и другие категории больных), требуется помощь сию секунду, иначе не избежать трагедии. Мы создали замкнутую технологическую цепочку оказания медицинской помощи в рамках приемного отделения: все диагностические службы у нас сейчас работают круглосуточно и сосредоточены вокруг него. Установили новый анализатор, он выдает 200 результатов анализов в час, если требуется получить результаты еще быстрее, запускается вторая линия, которая выдает их через 15 минут, ошибки делает на тысячные доли процента. Больного уже не катают по больнице - УЗИ, рентген, эндоскопия, эндовидеообследование выполняются на месте. Если требуется срочная операция, то он тут же, на этаже, попадает на операционный стол в течение 2-3 минут без обследования. Это вынужденная мера, если человек поступает к нам с огнестрельными ранениями, которые теперь не редкость, ножевыми ранениями, при автотравме, если у человека - разрывы внутренних органов, таких как печень, почки, крупные кровеносные сосуды.
Все медицинские службы расположены рядом, дежурная бригада состоит из 45 докторов, среди которых - нейрохирурги, травматологи, эндоскописты, урологи, то есть врачи, представляющие практически все хирургические специальности. Терапевтическая служба тоже представлена всеми специалистами. Кроме того, теперь больной в критическом состоянии попадает не в общую реанимацию, как это было раньше. Например, привезли больного с черепно-мозговой травмой, которому иногда неделями требуется искусственная вентиляция легких, а предоставить ему адекватную реанимационную помощь возможности не было - не хватало мест. Сейчас в нашей больнице созданы специализированные реанимации, каждая из которых находится при специализированном отделении.
- Понятно, что таким образом вы беспокоитесь о том, чтобы как можно быстрее оказать помощь пострадавшему. Но ведь раньше обходились без "увеличения скоростей", а в приемном покое люди ждали часами. Что, впрочем, и сейчас происходит во многих стационарах...
- За последние 15 лет в медицине изменились не только технологии лечения, но и пациенты. В условиях, когда практически разрушена система плановой помощи, а люди обращаются к врачу уже в тот момент, когда нет сил терпеть боль, мы получаем больных в очень тяжелом состоянии. Поверьте, раньше такого не было. В конце 1980-х самой распространенной хирургической патологией был острый аппендицит. В течение первых суток с начала заболевания поступало 80-90 процентов больных, сейчас - меньше половины, остальные обращаются за помощью после 24 часов с момента начала заболевания, уже либо с острым перитонитом, когда гной прорвался в живот, либо со сформировавшимся аппендикулярным абсцессом. Это совершенно другая категория больных, на лечение которых требуются совершенно другие деньги. И летальность при такой патологии значительно выше. В прошлом году мы пролечили 544 таких больных.
Или, к примеру, оперирование ущемленных грыж. На Западе 9 из 10 грыж оперируются, пока они не ущемленные. Это небольшая операция, которая не угрожает жизни человека, осложнений можно не ждать. У нас же ровно противоположная ситуация: 8-9 грыж оперируются уже ущемленными (когда в нее попала кишка, которая там погибает). Причем примерно 40 процентов поступают позже чем через сутки с начала заболевания, когда кишка уже некротизировалась, наступил перитонит, тяжелые осложнения...
- Специалисты говорят, что настоящей трагедией нашего времени стал панкреатит. С чем это связано?
- Действительно, 15 лет назад среди заболеваний органов брюшной полости это заболевание было на 6-7-м месте. В прошлом году мы пролечили 1498 пациентов с диагнозом "острый панкреатит", то есть их число выросло в 10 раз. Из них 495 были деструктивными, то есть тяжелыми, угрожающими жизни. Таким пациентам требуется реанимационное лечение сроком от 7 до 70 дней (в среднем - около 16). Они подвергаются неоднократным оперативным вмешательствам по поводу создающихся абсцессов. Лечение дорогое, сложное и длительное.
Раньше главной причиной возникновения этого заболевания была патология желчевыводящих протоков - следствие желчно-каменной болезни, которая выявлялась на поздней стадии, поскольку не было современных методов диагностики. 60 процентов случаев заболевания были связаны именно с этим. На Западе уже тогда ведущим фактором возникновения панкреатита стал алкоголь - он резко усиливает выделение сока поджелудочной железы и в то же время приводит к сужению сфинктера, который запирается, поэтому высокое давление в кровотоках запускает механизм самопереваривания. У нас теперь тоже главной причиной стало употребление алкоголя, чаще всего некачественного. Правда, страдают и те, кто пьет жидкость для мытья стекол, и те, кто пьет качественную продукцию, но в большом количестве.
- Как часто вам приходится оперировать перфоративную язву? Иностранные врачи утверждают, что там вообще забыли о том, что такое резекция желудка, поскольку появились новые консервативные методы лечения, при которых, выполняя рекомендации врача, трудно довести желудок до прободения.
- Недавно в нашу больницу приезжал главный хирург больницы Плимута. Она тоже обслуживает примерно 500-700 тысяч населения. Когда я у него спросил, сколько больных с перфоративными язвами к ним поступает в течение года, он долго вспоминал, потом сказал: "Два-три". Узнав, что у нас таких за год бывает около 150, очень удивился. Конечно, можно объяснить это отсутствием профилактического, в том числе санаторного, лечения язвенной болезни, как это практиковалось в советские времена. Но дело не только в этом - люди сами себя не любят и не заботятся о своем здоровье. Перфоративная язва сопровождается чрезвычайно сильными болями, но и при этом случалось, что к нам обращались на 5-е сутки. Конечно, здесь без резекции не обойтись, но и она не поможет, когда ткани уже расползаются... Вообще больные с диагнозом "желудочно-кишечные кровотечения" практически всегда оперируются. Но в этом году мы почти перестали это делать. Мы оснастили отделение современным эндоскопическим оборудованием и приняли 131 больного с язвенным кровотечением, оперировали только 19 человек. А остальным делали только эндоскопический гемостаз - через гастроскоп проводим необходимые манипуляции в области язвы, останавливая кровотечение. Мы за этот год потеряли только 1 пациента. Это потрясающая цифра, потому что смертность по городу при таких операциях всегда была 8-12 процентов, в некоторых доходила и до 25.
Могу сказать, что за последние 5 лет число язвенников с осложнениями увеличилось в 2-3 раза. В прошлом году к нам поступили 82 пациента с перфоративными язвами и 132 - с язвой, которая закровила. Это очень много. Мы принимаем решение делать резекцию, когда зашивать язву, применяя эндовидеохирургический метод, невозможно.
- Статистические данные говорят о том, что в России на одно из первых мест по заболеваемости вышли травмы. Много ли у вас таких пациентов?
- Не меньше, чем в других больницах. Только что к нам поступил молодой человек в тяжелейшем состоянии после автокатастрофы. Что касается травм конечностей, то число петербуржцев, обращающихся к нам за помощью, не сокращается. Однако в лечении травм у нас произошел большой прорыв. Мы закупили новейшую технологию фирмы "Матис" со всем оборудованием и возможностью установки специальных штифтов в конечности без больших разрезов, без рассверливания каналов костного мозга с помощью эндопротезирования. Если раньше лечение перелома бедренной кости занимало от 6 до 12 месяцев, то сейчас больные даже с переломами шейки бедра могут ходить сразу после снятия швов, через 3-4 недели после такой малотравматичной операции выходят на работу. Технология, правда, дорогая, но она позволила очень быстро ставить наших больных на ноги в буквальном смысле этого слова. К сожалению, конструкциями больница не может обеспечить - пациенты вынуждены либо сами покупать их, либо оплачивает предприятие, либо страховая компания.
- Что касается плановых операций, часто ли к вам направляют пациентов?
- Теперь вообще плановые операции - редкость. Но надо сказать, что с ними ситуация улучшается, и это - заслуга новых технологий: практически все хирургическое лечение для плановых больных основано на эндовидеохирургических методах. Хотя и по экстренным показаниям мы стараемся выполнять операции с помощью щадящих технологий. Александровская больница - одна из немногих в городе имеет круглосуточное эндовидеохирургическое отделение. Раньше такие операции финансировались отдельно, и мы получали хоть какие-то деньги дополнительно, а сейчас они оплачиваются как обычные полостные операции, хотя это дорогая технология.
Но в целом объем хирургии за последние годы очень вырос. Если в 1999 году мы сделали 7 тысяч операций, то в этом почти 16 тысяч.
- Представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования последнее время часто заявляют, что новые тарифы в системе ОМС позволяют больницам оказывать полноценную медицинскую помощь петербуржцам, не обращаясь к ним с просьбой приобрести какие-то необходимые лекарства или расходные материалы. А как это выглядит на практике?
- На самом деле тарифы явно не соответствуют стоимости лечения, это очередная уравниловка. Например, на лечение обычной, неущемленной паховой грыжи требуется провести в стационаре 4-5 дней в обычной палате, больному надо сделать всего несколько обезболивающих уколов. И на этого пациента ОМС выделяет около 5 тысяч рублей. Ровно столько же дается и на лечение панкреонекроза, при котором человек находится в больнице 70 суток, из них в среднем 16 суток в реанимационном отделении, где 1 день пребывания обходится больнице в 1 тысячу рублей. А мы получаем на лекарства для больного 51 рубль в день. Кроме того, закупается современное дорогостоящее оборудование, но не хватает средств на его обслуживание, а оно недешево. Основную часть стоимости операции составляет именно цена его эксплуатации, в отличие от Запада, где в цене операции самая большая доля - стоимость труда хирурга и других врачей. У нас же труд врачей стоит копейки.
Мы выходим из положения за счет хозрасчетных услуг, сотрудничества со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования. Средства, которые мы зарабатываем, расходуются на приобретение лекарств для больных, поступающих по ОМС. К примеру, у нас в больнице не применяются антибиотики пенициллинового ряда, потому что они давно уже неэффективны. Мы используем более современные антибактериальные средства. Но даже флакон относительно дешевого клофорана на 51 рубль купить нельзя. Понятно, мы не можем обеспечить больных дорогим, хотя и очень хорошим антибиотиком - тиенамом. 5-6 граммов в течение 10 дней стоит не одну тысячу долларов.
С одной стороны, власти объявляют - все оплачено, в больнице вам должны дать все, с другой - больные требуют: "Вы должны нам дать", а между ними - больница или доктор и санитарка. Власти должны решить наконец, платная у нас медицина или бесплатная, а не ставить между собой и больным больницу.