Врачебные тайны

Заслуженные петербургские врачи рассказали «НВ» об истинном положении дел в российской медицине и системе ОМС

Равнодушных к этой теме нет. Кто должен платить за лечение: государство, страховые компании, сам пациент? Пристало ли государственной клинике оказывать платные услуги? Почему за деньги – сразу, а за счет госбюджета – в очередь на месяцы? Эти и другие подобные вопросы волнуют всех, даже самых здоровых. Но голословно рассуждать на эту тему – дело неблагодарное, ведь вход на «кухню» медицинских услуг имеют только избранные. Нам повезло: откровенно рассказать об этой самой «кухне» согласились два крупных профессионала.

Юрий Федотов, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, директор Санкт-Петербургского клинического комплекса ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»:

– Основная проблема системы здравоохранения России – это недостаток экономистов, которые понимали бы всю специфику медицинской сферы деятельности. Сегодня министерства и комитеты по здравоохранению, планируя бюджет медицинской отрасли, отталкиваются от старых, принятых еще в советское время показателей: количество коек, объем пролеченных за год на одной койке больных, количество дней, когда койка была занята пациентами в течение года, и так далее.

Зачастую данные показатели прямо «конфликтуют» друг с другом. Так, новые медицинские технологии позволяют выписывать больных быстрее, что повышает «оборот больничной койки». Но при работе в рамках системы ОМС подобная интенсификация деятельности учреждения приведет к уменьшению объема поступающих за лечение больных денег, поскольку оплата лечения привязана к числу дней, проведенных пациентом в больнице. Получается, что работать эффективно в рамках системы ОМС стационарам невыгодно.

Кроме того, попытка финансировать медицинские учреждения на основе неких «средних» нормативов приводит к снижению эффективности использования уже выделенных средств. Согласитесь, один день пребывания пациента в стационаре при насморке и пневмонии – это разные вещи, и стоить такие койко-дни одинаково просто не могут. Вот и получаются у клиник ситуации, когда деньги, выделенные на лечение неких «средних» больных, неожиданно закончились (чаще всего из-за того, что лечились в клинике более тяжелые пациенты), и надо на целый месяц прекратить принимать плановых больных, чтобы уложиться в рамки выделенного бюджета ОМС.

Вторая важная проблема – отсутствие возможности свободного участия клиник в лечении пациентов в рамках программы ОМС. Сегодня любой гражданин РФ согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 года имеет право самостоятельно выбрать любое лечебное учреждение и лечащего врача. Теоретически вы можете прийти ко мне в клинику и написать заявление: «Прошу прикрепить меня к вашему учреждению для такого-то вида лечения». И я не имею права вам отказать. Но дальше возникает проблема – наш медицинский центр не финансируется из фонда обязательного страхования, несмотря на то что мы являемся старейшей в Петербурге федеральной клиникой и проводим ряд уникальных операций и исследований. Получается, что мы не можем получить деньги за оказанную пациенту по его полису ОМС помощь. И отказать нельзя, и согласиться лечить – тоже, поскольку кто-то должен платить за лечение и за расходные материалы. 

В такой ситуации наши возможности ограничены, сегодня мы можем предложить пациенту лечиться у нас за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС), либо за наличные деньги, либо за счет федеральных квот. Работа в системе ОМС позволила бы нашей клинике расширить штат медперсонала, закупить дополнительное оборудование и сократить очередь на уникальные операции (а это операции по лечению, например, рака и фолликулярных опухолей щитовидной железы, тиреотоксикоза, заболеваний паращитовидных желез). Между тем нам год за годом отказывают в принятии в систему обязательного страхования, несмотря на все наше желание и государственную форму собственности.

В итоге мы каждый год лечим бесплатно, то есть за свой счет, значительное число пациентов с заболеваниями, оплачиваемыми в рамках ОМС. Например, в 2011 году мы оказали такую помощь более 7000 человек. К сожалению, мы не можем позволить себе лечить за свой счет всех, кто нуждается в подобной помощи, – иначе мы просто обанкротимся. Но городские поликлиники продолжают отправлять к нам пациентов по нашему профилю. Часть из них получает медицинскую помощь за «живые» деньги, которые потом направляются на лечение другой, «бесплатной», группы больных. Логично, что за наличный расчет лечение можно получить немедленно, для бесплатной же операции существует небольшая очередь (подчеркиваю – в этой очереди ждать приходится не более 2–3 месяцев). И тут у нас порой возникают очень обидные ситуации. 

Так, недавно районная поликлиника направила к нам бабушку для лечения по поводу заболевания щитовидной железы. Пожилая дама настаивала на немедленном лечении и согласилась его оплатить. Оно было проведено с должным качеством, никаких осложнений не было. А через некоторое время к нам от страховой компании (ОМС) приходит жалоба этой пенсионерки, что врачи с нее «содрали» деньги. Она обозвала нас хамами, сволочами, обвинив в том, что мы с нищих людей дерем деньги, тогда как должны лечить бесплатно. Конечно, мы можем не обращать внимания на подобную жалобу, потому что мы ничего пациентке не должны, мы ведь не включены в систему ОМС и ничего от нее не получаем. Но беда в том, что, с одной стороны, такие письма очень обижают коллектив, отбивают у врачей желание работать. С другой стороны, и пациент по-своему прав – человек искренне не понимает ситуации, считает, что врачи забрали себе все деньги, а этих врачей даже и близко к бюджетным средствам, выделяемым на медицину, не подпускают. 

Я убежден: до тех пор, пока останется прежний подход к распределению денег в медицине, их никогда хватать не будет, даже если в два раза увеличить объем направляемых в эту отрасль средств. 

Где выход? Необходимо всколыхнуть рынок обязательного страхования. Важно, чтобы бюджетные деньги шли за пациентом. В какую больницу он пришел, той больнице и перевели средства за его лечение. Чем дальше рынок медицинских государственных услуг будет находиться в законсервированном состоянии, тем это будет хуже для всех. Необходимо, чтобы население знало свои права и отстаивало их, а комитеты по здравоохранению сделали открытой систему распределения средств в рамках программы ОМС. Это приведет к появлению реальной конкуренции на рынке медицинских услуг, и более успешными в таких условиях будут именно те клиники, которые уважаемы и любимы пациентами. 

Петр Яблонский, профессор, декан медицинского факультета СПбГУ, главный хирург города, создатель и руководитель Санкт-Петербургского центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии, директор ФГБУ «НИИ фтизиопульмонологии»:

– В медицине сохраняется масса проблем, но ругать правительство тут не за что: отрасль финансируется как никогда. Только за последние несколько лет в ходе реформ сделаны миллиардные вливания в медицину. Но эффект не очевиден для окружающих. В самом деле, с одной стороны, центры высоких медицинских технологий, а с другой – бесконечные очереди в поликлиниках и невозможность «попасть» к нужному специалисту. В результате – разочарование в системе! Как разорвать этот порочный круг нелегких взаимоотношений наших больных и медицины? Вероятно, необходимо менять отношение к пациенту! Об этом я говорил на встрече с президентом РФ в прошлом году, когда предлагал и в медицине внедрить принцип «одного окна», как это было сделано в сфере госуслуг. Чтобы пациент не ломал голову, где найти онколога, а шел к своему врачу, который бы его и обследовал, и в случае необходимости направлял бы быстро и бесплатно ко всем необходимым специалистам. Важно, чтобы вопрос о необходимости консультации со смежным специалистом определял не сам больной, а его лечащий врач. И делал это не из страха, что пациент может написать жалобу, а исходя из конкретной ситуации. И чтобы доктор осознавал свою ответственность не только перед собственной администрацией, но и перед всей медицинской корпорацией, которую он представляет.

В самом деле, сегодня наша государственная медицина работает по принципу «вас много, а я одна», а надо бы наоборот – «вы один, а нас много». Давно следует признать, что наши больницы сегодня переполнены из-за того, что развалена система амбулаторной помощи. Количество запущенных пациентов в стационарах увеличилось втрое! Есть и другой мотив. Пока деньги идут за больным, стационарам выгодно увеличивать количество краткосрочных госпитализаций. И не всегда это связано с улучшением медицинских технологий обслуживания. Иногда складывается впечатление, что и системы-то нет. У каждой больницы свои специалисты, свои технологии, свои финансовые планы, свои зарплаты, свое «я», а больной при этом становится средством решения этих проблем.

Я на стороне больного. Поэтому, когда 17 лет назад мы во Второй городской многопрофильной больнице создали Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии, старались не отказывать никому. Нам это удалось прежде всего за счет ликвидации ведомственных барьеров, которые существуют между различными учреждениями медицинской сферы и из-за которых больной должен, прежде чем начать лечить бронхиальную астму, оббежать сначала фтизиатра, потом онколога, потом еще кого-нибудь. Просто потому, что он кашляет.

Если рассуждать о том, что необходимо кардинально менять в медицине, то это в первую очередь три направления для работы. 

Первое – нам нужно четкое понимание, кто какие услуги оказывает и за чей счет. Мне очень импонирует простая, но правильная, на мой взгляд, позиция начальника ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», заслуженного врача РФ Евгения Марковича Агеенко, который считает, что единственный способ оздоровления обстановки в нашей медицине – это ликвидация всех форм платных услуг в государственных учреждениях. А так получается, что у нас вроде есть программа ОМС, но она не обеспечивается качественной помощью. А качественная помощь – в соседнем кабинете этого же учреждения, но за наличные. Именно подобная система рождает большую часть жалоб, и глаза некуда деть от стыда за такую медицину. Гораздо честнее на фоне таких лечебниц выглядят частные клиники, которые пытаются попасть в программу ОМС. И готовы удешевлять свои услуги на ту сумму, которую предлагает государство в рамках бюджета. Вместе с тем есть клиники, которые отказываются входить в систему ОМС по тем расценкам, которые предлагает сегодня государство. Но это их выбор, они никого не обманывают двойными стандартами. И осознанный выбор тех пациентов, которые решили там лечиться.

Во-вторых, нуждается в реформировании и сама система обязательного медицинского страхования. Насколько мне известно, в России есть регионы, которые в принципе отказались от посреднических услуг страховых компаний. Все лечебно-профилактические учреждения при этом работают напрямую с территориальным фондом ОМС. Этот опыт мне кажется интересным, заслуживающим внимания и изучения. Конечно, как и в любом деле, тут необходим взвешенный подход. Но по опыту регионов, внедривших этот принцип, знаю, что на выходе они получили, во-первых, серьезную экономию бюджетных средств (известно, что сегодня проценты, которые получают страховые компании за обслуживание пациентов, складываются в сумму годового бюджета крупной городской больницы. – Прим. ред.). Во-вторых, ощутимое снижение налогового бремени для медицинских учреждений. Наконец, без посредничества страховых компаний пациенты склонны выбирать не дешевые клиники с низкими тарифами ради экономии фонда ОМС, а более эффективное лечение в современных условиях. Как, собственно, в идеале и должно быть. 

И, наконец, третье. В программе государственных гарантий нужно прописать достойный уровень медицинских услуг, чтобы во всех крупных больницах города он был примерно одного качества и пациенты не создавали ажиотажа, стремясь в одни больницы, избегая другие. И здесь у всех большие надежды на реформы. Главное, чтобы эти хорошие начинания не «зарегулировали» сверх меры. Одновременно с этим нам нужно возвращать утраченные традиции русской медицины, на смену которым пришел профессиональный цинизм, методы экономического управления и дух промышленного менеджмента. Часто мне бывает обидно за нашу корпорацию: за то, что уходящей натурой стал традиционный патриархальный дух в нашей среде, когда все врачи старались поделиться своими секретами, помочь друг другу во благо людей, ради милосердия. За то, что сегодня каждый становится сам по себе. За то, что все реже встречаются серьезные врачебные консилиумы в том виде, в каком они существовали в прошлом веке. 

Но, как и в каждой профессии, в медицине немало самоотверженных людей, настоящих профессионалов, бесконечно преданных своему делу, невзирая ни на какие трудности. И именно эти люди берегут лучшие традиции российской медицины. Именно они создают оптимальные условия для обследования и лечения своих пациентов. И их, конечно, нужно всецело поддерживать на этом пути. Что же до врачей будущего, на мой взгляд, помимо глубоких профессиональных знаний и основ менеджмента они должны обладать способностью к состраданию и милосердию. Ибо цинизм не совместим с настоящей медициной. Это мое глубокое убеждение.

минуточку внимания!

Инна Тимченко, обозреватель «НВ»

На занятиях ушу мой сын травмировал руку. Прямо у меня на глазах его локоток с грохотом стукнулся об пол и кости под кожей стали торчать в другую сторону. Паника. Телефон. Машина. Травмопункт. Детский врач уже не принимает, но взрослый принял без вопросов и без очереди. Обезболили, привязали плотный картон, позвонили в детскую больницу «Двойку», сказали, что нас там ждут. 

Едем в машине, ребенок скулит от боли, в приемную спускается дежурный хирург. Смотрит на руку, говорит о том, какие возможны варианты. Спокоен. Доброжелателен. Внимателен. Через 15 минут карточка оформлена, нас поднимают на этаж. Показывают место в четырехместной палате. Телевизор, удобная мебель, мальчишки с перебинтованными конечностями. Все спокойны, проявляют вежливый интерес. Медсестра улыбчива, несмотря на поздний час. Еще через 15 минут ребенка кладут на каталку и увозят на рентген, в соседнем помещении – операционная. Выходит анестезиолог, задает пару вопросов. Очень внимательно слушает. Я поражаюсь тому, что она точно знает, какой наркоз положен при оперированном сердце и что мне не надо в ночи звонить нашему кардиологу, чтобы это уточнять. Через полчаса спящего малыша с гипсом вывозят на каталке и помогают мне перегрузить на кровать в палате. Сидеть можно с ним хоть до утра, главное – проконтролировать, чтобы не было проблем на выходе из наркоза. Сижу, контролирую. Каждые пять минут нас навещает позитивная медсестра. Я не зову – сама помнит. На следующий день ребенок возвращается домой, и мы даже успеваем в театр – билеты были куплены за месяц. 

Не могу сказать, что именно в этой истории произвело на меня большее впечатление: сам факт первой в жизни ребенка травмы или то, что в детской больнице все работает как часы. Я посчитала: от момента травмы до операции прошло всего два с половиной часа. И это обстоятельство определило многое, в частности – минимум последствий от травмы. 

У меня даже промелькнула мысль: впервые вижу, чтобы весь персонал в больнице работал настолько слаженно, прямо как в кино про хорошую заграничную больницу. А главное – ни малейшего намека на какое-либо вознаграждение, на платные лекарства или перевязки. Если это последствия реформ, то я за них обеими руками.

Признаться, потом мне было даже стыдно за то, что в первые моменты после ЧП я настолько не верила в хорошую бесплатную медицину, что готова была среди ночи по всем знакомым искать «хорошего платного врача», который бы экстренно спас и помог.

письмо читателя

– О нашей медицине сегодня можно говорить только в категориях «повезло» и «не повезло». Мне повезло: четыре года назад платный врач гинеколог-эндокринолог поставил правильный диагноз, и я смогла выносить ребенка тогда, когда все врачи в госучреждениях отвернулись, заявив, что это невозможно. Когда дошло дело до родов, несколько врачей, на консультацию к которым я попадала в рамках ОМС, сказали мне: кесарево сечение с полным удалением матки. В итоге я платно рожала у светила в ВМА, который сохранил мне детородную функцию. Ребенку – четыре года, и все эти четыре года у меня до конца не заживала ранка в углу шва – видимо, осталась нитка. Когда ранка стала совсем плохая, я пошла к терапевту по полису ОМС. Общий врач перенаправил меня к хирургу, не дав номерка. Четыре месяца я не могла попасть бесплатно к этому врачу, в итоге плюнула и пошла в свою же районную поликлинику к главному хирургу платно. Врач, едва осмотрев меня, сразу же уложил на операционный стол. Оказалось, что еще пару дней – и случился бы перитонит: нитка, которой стянули шов, оказалась очень низкого качества и вызвала гнойно-воспалительный процесс. На перевязку я тоже хожу платно, хотя на данный момент с огромным трудом могу себе это позволить. Врачи у нас золотые, только никакой своевременной, качественной и бесплатной помощи в рамках ОМС я получить не могу – к специалистам просто так не попасть. Сделано все, чтобы у людей сдавали нервы и они все делали за свой счет. И мой случай самый банальный – все давно так живут.

Вероника Мартынец

резюме

Если кто-то понимает, почему в Петербурге, да и во всей России, бесплатное лечение так дорого обходится здоровью, снимаю перед такими людьми шляпу! Но именно тот факт, что никто не может внятно это объяснить, объясняет все.

Каждый знает, что чем проще отношения между покупателем и продавцом, тем система лучше работает. Идеальная схема – магазин: у вас деньги, у них товар, и между вами никаких посредников. В медицине же все предельно сложно, запутанно и попросту мутно.

Судите сами. Российская медицина является не бесплатной, а страховой – взносы на нее каждый работающий ежемесячно отчисляет из своей зарплаты, за неработающих платит бюджет. Но платежи по этой линии покрывают меньше трети затрат больниц и поликлиник. Так, в платном медицинском центре прием у врача стоит от 700 до 1000 рублей, обычной же поликлинике Фонд медицинского страхования платит за пациента 190–200 рублей. Поэтому медобслуживание дофинансируется из региональных бюджетов – в Петербурге в текущем году на медицину выделено больше 11 миллиардов рублей. Часть денег пойдет на оплату коммунальных расходов медучреждений, на ремонты помещений, часть – на закупку медтехники, переоснащение больниц, еще часть – на доплаты медперсоналу. Кроме того, медицину финансирует федеральный бюджет – на этот год выделено больше 400 миллиардов. На эти деньги строятся современные медицинские центры, оплачиваются сложные (сейчас говорят – высокотехнологичные) операции – но не всем, кому они нужны, а в пределах выделенных квот. Есть официальные платные услуги, доходы от которых должны идти в кассу медучреждения и использоваться в том числе для оказания помощи «бесплатным» (то есть имеющим только полис ОМС) больным. И есть, наконец, «черный нал», объемы которого неизвестны, но наверняка сопоставимы с бюджетным финансированием. 

А теперь скажите – реально ли проследить, какая часть из четырех легальных финансовых потоков идет на лечение больных, а какая оседает в карманах медицинских чиновников и руководителей компаний медстраха? При всем уважении к Счетной палате РФ и прочим контролирующим ведомствам – это невозможно. Поэтому в бесплатных поликлиниках – бесконечные очереди за номерками, а в платных, но включенных в систему ОМС, больным предлагается доплачивать разницу между страховой и реальной стоимостью услуги. В стационарах бесплатных больных ставят перед выбором: или мы сделаем вам операцию бесплатно, но с наркозом, от которого вас три дня будет тошнить и со шрамами на все тело – или доплатите за нормальный наркоз и за использование аппаратуры, которая позволит сделать минимальные разрезы… А попасть в федеральную квоту на сложную операцию – все равно что выиграть в лотерею. 

В полностью платных клиниках все честнее, хотя деньги – не гарантия, что вас вылечат. Сервис у платников, конечно, выше, но врачи по большому счету такие же, как в обычных больницах. И при этом все платные медицинское центры почему-то хотят войти в «невыгодную» систему ОМС с ее многочисленными финансовыми потоками.

Можно упростить эту систему, сделать ее прозрачной? С ходу – нет. Страховые взносы, в том числе медицинские, повышать уже больше некуда, компании медицинского страхования, хотя они и отстегивают деньги в свою пользу, нужны, чтобы контролировать счета, выставляемые больницами. Бюджет должен доплачивать за лечение, потому что иначе медицина станет полностью платной. Причем в России на медицинское обслуживание одного человека в сумме выделяется меньше 500 долларов в год, тогда как в других развитых странах – около двух тысяч. Система медицинского обслуживания в России больна – но ее нужно не резать, а лечить, используя разные лекарства и проводя локальные операции.

Владимир Владимиров